Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet
Odjel za oftalmologiju
Glava stolica: MD, profesor Takhchidi Hristo Periklovich.
Učitelj: dr Gadzhieva Nuria Sanievna.
Ambulantna kartica
Klinička dijagnoza: ou: Miopija male težine. Ezoforija.
Studenti 5. godine 26 grupa
medicinski dan fakulteta
Podaci o pasošu
PUNO IME. bolestan
Dob19 godina (10.02.1987).
Porodični statusNeoženjen
Obrazovanjenepotpuni viši
Mjesto radaMGMSU
Naziv poslaStudent 5. godine Medicinskog fakulteta
Mjesto prebivalištaMoskva grad
Pritužbe
Smanjena oštrina vida na daljinu.
Istorija sadašnje bolesti
(Anamnezamorbi)
Gore navedene tegobe pojavile su se u dobi od oko 6 godina, kada je prvi put uočeno smanjenje vidne oštrine na desno na 0,7, na lijevo na 0,5. oštrina vida korigirana je sfernim divergentnim sočivima -0,5 (OD) i -0,75 (OS). Zadnji put je pregledao oftalmolog prije godinu i pol - vidna oštrina bez dinamike. U posljednjih šest mjeseci primijetio je pogoršanje vida na daljinu.
Životna priča
(Anamnezavitae)
Pravilno je rasla i razvijala se, nije zaostajala za vršnjacima i nije bilo odstupanja od njenog zdravlja.
U djetinjstvu je imala vodene kozice, rubeolu, SARS. 2002. godine, apendektomija.
Prisutnost alergijskih reakcija negira.
Loše navike - negira.
Nasljednost: Majka ima umjerenu miopiju.
Sadašnje stanje pacijenta
(Statuspraesens)
Opšte stanje pacijenta:zadovoljavajuće
Stanje svesti: jasno
Koža i vidljive sluzokože:
Koža je umjereno vlažna, blijedo ružičasta, bez patoloških promjena. Sluzokože su dosta vlažne, nema patoloških promjena, vaskularni uzorak nije izražen.
Respiratornog sistema:Oblik sanduka je koničan; tip grudnog koša - normosteničan, obe polovine grudnog koša su simetrične.Vrsta disanja - grudni. Pokreti disanja su simetrični, pomoćni mišići nisu uključeni u čin disanja. Broj respiratornih pokreta u minuti je 16. Dubina disanja je prosječna. Disanje ritmično, nazalno. Vezikularno disanje se čuje cijelom površinom pluća tokom auskultacije, nema bočnih zvukova daha.
Kardiovaskularni sistem:Srčani tonovi su jasni, ritmični. Prilikom auskultacije odnos tonova nije narušen, nema šumova. Otkucaji srca 80 otkucaja u minuti. BP 110/65 mmHg na obje ruke.
Probavni sustav:Jezik je ružičast, umjereno vlažan, papilarni sloj je normalan, nema plaka. Trbuh pravilnog oblika, simetričan, učestvuje u činu disanja. Ne uočava se vidljiva peristaltika želuca i crijeva. Nema vidljivih tumorskih i hernijalnih izbočina. Trbuh je na palpaciju mekan, bezbolan u svim odjelima. Donja granica jetre ide uz rub desnog rebarnog luka. Fiziološke funkcije su normalne.
urinarnog sistema:Otežano mokrenje, prisustvo nevoljnog mokrenja, lažni nagon za mokrenjem, grčevi, peckanje, bol tokom mokrenja, učestalo mokrenje, nema noćnog mokrenja.Simptom Pasternatskog je negativan na obje strane.
Endokrini sistem: Prilikom pregleda prednje površine vrata, štitna žlijezda nije uvećana, uz približno palpaciju, površina žlijezde je glatka, nema čvorova, bezbolna. Prilikom pregleda uočavamo ujednačenu distribuciju potkožnog masnog sloja. Kosa po ženskom tipu.
Neuropsihička sfera:Svest je jasna, govor razumljiv. Pacijent je orijentisan u mestu, vremenu i sebi. Na dijelu motoričke i senzorne sfere nije otkrivena nikakva patologija. Tetivni refleksi bez patologije.
Oftalmološki status
(Statusoculorum)
Oštrina vida i refrakcija:
1. Subjektivno (Sivcevova tabela):OD0,1 - 0,2, ispravljenokonkav sp. -1,5 D = 1,0;
OS0.1, ispravljenokonkav sp. -1,75 D = 1,0
A) prije atropinizacije:OD sp -1,5 D; OS sp -1,75 D
B) nakon atropinizacije:OD sp -1,25 D; OS sp -1,5 D
percepcija boja(koristeći Rabkinove polikromatske tablice): Normalna trihromacija.
Priroda vizije(koristeći test boja u četiri tačke): binokularni vid.
Položaj očnih jabučica u orbiti, njihova pokretljivost:Položaj očne jabučice u orbiti je ispravan, očna jabučica normalne veličine, sfernog oblika, punog obima pokreta, bezbolna. Potpuna pokretljivost očnih jabučica u orbiti.
Određivanje heteroforije: indikativna metoda pomoću Medox štapa - esophoria (3 prizma dioptrije).
palpebralna pukotina, kapci:Palpebralne pukotine su sa obje strane iste, široke 10 mm. Koža očnih kapaka je glatka, elastična, normalne boje. Kapci su pokretni, trepavice su smještene uz rubni rub, rast trepavica je pravilan.Izvodni kanali meibomskih i lojnih žlijezda nisu prošireni.
Suzni aparat:plačljivžlezda nije opipljiva.Suhe oči i patološko suzenje su odsutne.Lakrimalne tačke su umjereno izražene, uronjene u suzujezera, usko uz očnu jabučicu (vidljivo kada se kapak izvuče iz okajabuke). Odvoji se od suznih otvora pritiskom na područje projekcijenema suzne kese. Nema bolova pri palpaciji ovog područja. Koža unutrapodručje projekcije suzne vrećice nije promijenjeno.
Konjunktiva očnih kapaka, očna jabučica:Konjunktiva očnih kapaka je ružičasta, sjajna, glatka, vlažna, bez iscjetka. Konjunktiva očne jabučice je sjajna, gotovo prozirna, vidljive su male žile.
sclera:Bijela, glatka. Injekcije u oči - ne.
rožnica:ODsfernog oblika, proziran, gladak, sjajan, ogledalo, veličine 10 * 11 mm. rožnjačarefleks je živ, osjetljivost je očuvana.
Prednja kamera:Srednja dubina (cca 3 mm), ravnomjerna, s obje straneizraženo podjednako, prednja komora je ispunjena bistrom intraokularnom tečnošću.
Iris:Ooba oka su iste boje, tamno smeđa, radijalno isprugasta, šara je jasna,pigmentna granica oko zjenice je očuvana. Učenici se nalaze u centru, pravilnog krugaoblici, crni, isti sa obe strane. Živo reaguju na svetlostsmještaj i konvergenciju.
Tijelo trepavica:Palpacija očne jabučice u području projekcije cilijarnog tijela je bezbolna.
objektiv:Transparentno, pozicija je ispravna.
staklasto tijelo:Staklasto tijelo je providno.
očni fundus:Refleks sa fundusa je crven, ujednačen. Optički disk je blijedo ružičaste boje, njegove granice su jasne, itu jeplitko fiziološko iskopavanje. Položaj vaskularnog snopa je centralni,tok plovila se ne mijenja. Odnos kalibra arterija i vena je 2:3.U području makule i na periferiji mrežnice patološke promjene nisu utvrđene.
intraokularni pritisak:Palpacija u granicama normale (Tn).
Vidna polja:
Klinička dijagnoza: ou: miopija male težine. Ezoforija (3 prizme dioptrije).
U domaćoj medicini nastavljaju da se uvode elektronske tehnologije, a posebno se radi o automatizovanom radnom mestu lekara (arm poliklinika), kao i o elektronskoj medicinskoj dokumentaciji (EMC). Moram reći da je ovaj proces dosta dugotrajan, jer na svom putu nailazi na brojne prepreke, a to su:
- potrebu trošenja na nabavku potrebne opreme, razvoj potrebnog softvera,
- obučavanje doktora za rad sa informacionim tehnologijama. Zapravo, ova obuka ide ovako: evo programa za tebe, uči 😉
- potreba za dugotrajnim čuvanjem medicinske dokumentacije.
- zaštita dokumentacije od hakerskih napada.
Mora postojati dovoljan broj računara.
Možete se upoznati sa detaljnim istraživanjem stranice gosbook.ru na temu zakonitosti korišćenja elektronskih medicinskih kartona, zamke sa kojima su ove inovacije preplavljene.
Program za vođenje elektronskog medicinskog kartona
Do danas, EHR se sprovodi u multifunkcionalnom programu dizajniranom za prikupljanje statističkih podataka – „Automatizovano mesto lekara“, naziva se i „“. Njen rad možete pogledati na linku. U AWP poliklinici se evidentiraju posjete pacijenata, izdaju kuponi, bilježe se dijagnoze u šifriranom obliku i popunjavaju usluge koje pruža ljekar. Program ARM Poliklinike čuva lične podatke pacijenata. Također je moguće voditi elektronski medicinski karton.
Kako voditi elektronski medicinski karton
Na primjeru programa Doctor Workstation pokazat ću vam kako popuniti elektronski medicinski karton, kako napraviti šablone i koristiti ih, kako ispisati dokumentaciju.
U odjeljku "Prijem pacijenata" kliknite na puno ime bilo kojeg pacijenta i otvorit će se sljedeći prozor:
Ovaj prozor se šematski može podijeliti u 3 dijela – gornji, u koji se unose pritužbe, anamneza, podaci o objektivnom statusu, a izvedene tehnike program automatski prikazuje. Nasuprot ovoj sekciji nalazi se dugme "Šabloni". Klikom na nju možete kreirati šablone za žalbe, anamnezu, status objektiva, ali i koristiti ih.
Srednji dio je za utvrđene dijagnoze. Dijagnoze se automatski prikazuju od strane programa nakon njihovog uvođenja kodom ICD-10. Međutim, možete ih dopuniti, pojasniti stranu lezije, broj zuba u skladu s dvocifrenom klasifikacijom (vidi članak). Nasuprot srednjem dijelu nalazi se i dugme "Šabloni" za korištenje dijagnoznih šablona.
Donji dio je za recepte, tretmane i preporuke. Možete ga popuniti ručno, za šta prvo trebate kliknuti na ikonu “+” ili koristiti odgovarajuće šablone (nasuprot prozora tretmana).
Kako postaviti EMR šablone
Pokazat ću kako možete postaviti šablone za elektronski medicinski karton na primjeru šablona za liječenje zubnih bolesti.
- Ranije ste mogli kreirati predloške tretmana u notesu i spremiti ih u *txt formatu. Ovaj korak će vam olakšati instaliranje šablona na nekoliko različitih računara. Ako imate jedan računar koji radi ili ako vas nije sramota monotonog rada, onda možete preskočiti ovaj korak.
U nastavku će vam biti ponuđene opcije šablona za zubne bolesti. Ako radite u nekoj drugoj grani medicine, onda ih možete pročitati da biste dobili ideju o tome kako kreirati šablone. - Kliknite na dugme "Šabloni" u donjem delu prozora namenjenog popunjavanju elektronskog medicinskog kartona programa "ARM Poliklinika".
- Dodavanje novog šablona. Prvo proširite meni klikom na dvostruku strelicu u gornjem desnom uglu prozora, a zatim kliknite na dugme "Dodaj novo"
- Unesite naziv predloška (imenujte ga zbog vaše udobnosti, biće dostupan samo vama) i napišite tekst šablona ispod.
Ako ste kreirali txt datoteku sa tekstom šablona, možete je učitati u program. Da biste to uradili, koristite dugme "Iz datoteke" i izaberite šablon iz fascikle na vašem računaru. Sačuvajte promjene (dugme "Sačuvaj"). - Kako koristiti kreirane šablone. U prozoru Predlošci preporuka, nakon što ste kreirali svoje šablone, videćete listu klišea. Kliknite na bilo koji tako da strelica bude istaknuta crvenom bojom. U donjem polju vidjet ćete tekst šablona. Kliknite na dugme "Insert All" i tekst vašeg predloška će biti ugrađen u željeno EMR polje. Sve što trebate učiniti je izvršiti potrebna podešavanja.
- Štampanje kompletne kutije za papirnu karticu. Na dnu istog prozora vidjet ćete dugme "Print". kliknite na njega, a zatim na "Zaključak"
Primjeri obrazaca liječenja i objektivnog statusa stomatoloških pacijenata na terminu terapije
Možete pogledati i preuzeti šablone
Proširi ▼
Forma Medicinski karton pacijenta koji prima zdravstvenu njegu na ambulantnoj osnovi (N 025/y) odgovara Dodatak 1 uz.
Umjesto toga:
Postupak popunjavanja obrasca za registraciju N 025/y "Medicinska dokumentacija pacijenta,primanje medicinske njege na ambulantnoj osnovi"
1. Knjigovodstveni obrazac N 025/y" Medicinski karton pacijenta koji prima medicinsku negu na ambulantnoj osnovi„je glavni računovodstveni medicinski dokument medicinske organizacije koja ambulantno pruža zdravstvenu zaštitu odrasloj populaciji.
2. Mapa popunjava se za svakog pacijenta (ku) koji se prvi put prijavio za medicinsku negu na ambulantnoj osnovi. Za svakog pacijenta (ku) u medicinskoj organizaciji ili njenoj strukturnoj jedinici koja pruža medicinsku negu na ambulantnoj osnovi, jedan Mapa bez obzira na to koliko lekara leči.
3. Karte ne provode se za pacijente koji traže medicinsku pomoć na ambulantnoj osnovi u specijalizovanim medicinskim organizacijama ili njihovim strukturnim odeljenjima iz oblasti onkologije, ftiziologije, psihijatrije, psihijatrije-narkologije, dermatologije, stomatologije i ortodoncije, koji popunjavaju svoje registracione formulare .
4. Mapa popunjavaju liječnici, medicinski radnici sa srednjom stručnom spremom, obavljaju samostalan pregled, popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku negu na ambulantnoj osnovi.
5. Karte u registru medicinske organizacije grupišu se po okružnom principu, Karte građani koji imaju pravo na set socijalnih usluga označeni su slovom "L" (pored broja Karte).
6. Naslovna strana Karte popuniti registar zdravstvene organizacije kada pacijent prvi put zatraži medicinsku pomoć.
7. Na naslovnoj strani Karte stavljen je puni naziv medicinske organizacije u skladu sa njenim osnivačkim dokumentima, PSRN šifrom, brojem Karte- broj individualnog računa Kart koju je ustanovila medicinska organizacija.
8. In Mapa odražava prirodu toka bolesti (povreda, trovanja), kao i sve dijagnostičke i terapijske mjere koje provodi ljekar koji prisustvuje, evidentirane u njihovom redoslijedu.
9. Mapa popunjeno za svaku posjetu pacijentu(ima). U toku Mapa popunjavanjem relevantnih odjeljaka.
10. Unosi su na ruskom jeziku, uredno, bez skraćenica, sve potrebno na Mapa ispravke se vrše odmah, potvrđuju potpisom doktora koji popunjava Mapa. Dozvoljeno je zapisivati nazive lijekova na latinici.
11. Prilikom punjenja Karte:
11.1. U stavu 1. upisuje se datum početnog popunjavanja Karte.
Stavke 2 - 6 Karte popunjavaju se na osnovu podataka sadržanih u ličnom dokumentu pacijenta.
11.2. Tačka 7 obuhvata seriju i broj polise obaveznog zdravstvenog osiguranja, tačka 8 - broj osiguranja ličnog računa pojedinca (SNILS), tačka 9 - naziv organizacije zdravstvenog osiguranja.
11.3. U stavu 10. navodi se šifra kategorije naknade u skladu sa kategorijama građana koji imaju pravo na državnu socijalnu pomoć u vidu skupa socijalnih usluga.<1>:
"1" - ratni vojni invalidi;
"2" - učesnici Velikog domovinskog rata;
"3" - borbeni veterani iz reda lica navedenih u tač. 1. - 4. stava 1. člana 3."
"4" - vojna lica koja su služila u vojnim jedinicama, ustanovama, vojnoobrazovnim ustanovama koje nisu bile dio vojske u periodu od 22. juna 1941. do 3. septembra 1945. najmanje šest mjeseci, vojna lica odlikovana ordenima ili medaljama SSSR-a za uslugu u navedenom periodu;
"5" - osobe nagrađene značkom "Stanovnik opkoljenog Lenjingrada";
"6" - osobe koje su tokom Velikog domovinskog rata radile na objektima protivvazdušne odbrane, lokalne protivvazdušne odbrane, na izgradnji odbrambenih objekata, pomorskih baza, aerodroma i drugih vojnih objekata unutar pozadinskih granica aktivnih frontova, operativnih zona operativne flote, na prvim linijama željeznica i autoputeva, kao i članovi posade brodova transportne flote interniranih na početku Velikog domovinskog rata u lukama drugih država;
"7" - članovi porodica poginulih (umrlih) ratnih vojnih invalida, učesnika Velikog otadžbinskog rata i veterana vojnih operacija, članovi porodica poginulih u Velikom otadžbinskom ratu iz reda osoblja grupa samoodbrane objekta i ekipe hitne pomoći lokalne protivvazdušne odbrane, kao i članovi porodica poginulih radnika bolnica i bolnica grada Lenjingrada;
"8" - osobe sa invaliditetom;
"9" - djeca sa smetnjama u razvoju.
11.4. U paragrafu 11 navodi se dokument kojim se dokazuje identitet pacijenta(a).
11.5. U stavu 12. navode se bolesti (povrede) za koje se vrši dispanzersko posmatranje bolesnika (coy) i njihova šifra prema Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, desete revizije (u daljem tekstu - MKB-10).
U slučaju da je pacijent(i) pod dispanzerskim nadzorom za istu bolest od strane više liječnika specijalista (na primjer, za peptičku ulkusnu bolest od strane liječnika opće prakse i kirurga), svaku takvu bolest jednom indikira liječnik specijalista, prvo uspostaviti dispanzersko posmatranje. Ako se kod jednog ili više lekara specijalista pacijent(e) nadzire zbog više etiološki nepovezanih bolesti, onda se svaka od bolesti navodi u stavu 12.
11.6. U stavu 13. „Bračno stanje“ vodi se evidencija o tome da li je pacijent(a) u braku ili nije u braku, na osnovu podataka sadržanih u ličnom dokumentu(i) pacijenta. Ako informacije nisu dostupne, označava se "nepoznato".
11.7. Tačka 14 "Edukacija" popunjava se prema pacijentu(ima):
na poziciji "profesionalac" je naznačeno "viši", "prosječan";
u "općem" položaju su naznačeni "prosjek", "osnovni", "početni".
11.8. Tačka 15 "Zaposlenje" popunjava se prema pacijentu(ima) ili srodnicima:
U poziciji "odsluženje vojnog roka ili njemu ekvivalentna služba" označavaju osobe koje služe vojni rok<1>ili njoj ekvivalentna usluga; pozicija „ostalo“ označava lica koja su zaposlena u domaćinstvu i lica bez stalnog prebivališta.
11.9. Ako pacijent(i) ima(ju) invaliditet, u stavu 16. navesti „prvi put” ili „ponovno”, grupu invaliditeta i datum njenog utvrđivanja.
11.10. U stavu 17, prema pacijentu(ima), naznačeno je mjesto rada ili pozicija.
11.11. U slučaju promjene mjesta rada i (ili) prebivališta, odgovarajuće promjene su navedene u stavovima 18. i 19.
11.12. U stavu 20. navode se sve prve ili novoustanovljene konačne (navedene) dijagnoze i puno ime. doktore.
11.13. U stavovima 21. i 22. navode se krvna grupa i Rh faktor, a u paragrafu 23. alergijske reakcije koje je pacijent(i) ranije imao.
11.14. U stavu 24. evidencija lekara specijalista sačinjava se popunjavanjem odgovarajućih redova.
11.15. Stavka 25 se koristi za snimanje stanja pacijenta(a) tokom praćenja.
11.16. Stav 26 sadrži epikrizu prekretnice, stav 27 - podatak o konsultaciji šefa odjeljenja medicinske organizacije, stav 28 - zaključak ljekarske komisije 11.17. Podaci o pacijentu (bolesnicima) kod kojih se vrši dispanzerski nadzor evidentirani su u stavu 29.
11.18. U stavu 30 navode se podaci o izvršenim hospitalizacijama, u stavu 31 - podaci o izvršenim hirurškim intervencijama, u stavu 32 - podaci o dozama zračenja primljenim tokom rendgenskih studija.
11.19. Na stranicama koje odgovaraju paragrafima 33 i 34 zalijepljeni su rezultati funkcionalnih i laboratorijskih studija.
11.20. Stavka 35 služi za evidentiranje epikrize. Epikriza se izdaje u slučaju odlaska iz područja opsluživanja medicinske organizacije ili u slučaju smrti (posthumna epikriza).
U slučaju odustajanja, epikriza se šalje medicinskoj organizaciji na mjestu medicinskog pregleda pacijenta(a) ili se predaje pacijentu(ima).
U slučaju smrti pacijenta (bolesnika) sastavlja se obdukciona epikriza u kojoj su prikazane sve bolesti, povrede, operacije i postavlja se postmortem konačna rubrikovana (podeljena na sekcije) dijagnoza; naznačena je serija, broj i datum izdavanja obrasca za registraciju, kao i svi uzroci smrti upisani u njemu.
U našoj online prodavnici možete kupiti zasebno.
Svaka osoba je vjerovatno morala posjetiti zdravstvene ustanove, gdje je jedan od najvažnijih dokumenata zdravstveni karton ambulantnog pacijenta. Bez toga ne mogu ni doktor ni pacijent.
Zašto mi je potrebna ambulantna kartica?
Sudbina pacijenta u okviru eventualno istraženog krivičnog ili građanskog predmeta može zavisiti od toga koliko je ispravno popunjen ovaj dokument.
Potreban je izvod iz ambulantne kartice:
⦁ u sprovođenju forenzičkih vještačenja;
⦁ da vrši plaćanja za pružanje zdravstvene zaštite po ugovorima o obaveznom zdravstvenom osiguranju;
⦁ da vrši medicinske i ekonomske preglede radi kontrole kvaliteta izvršenih medicinskih usluga.
Šta je kartica ambulantnog pacijenta?
U Saveznom zakonu br. 323, usvojenom u novembru 2011. godine, koji reguliše zaštitu zdravlja naših sunarodnika, ne postoji medicinska dokumentacija.
Medicinska enciklopedija označava sistem dokumenata koji imaju utvrđenu formu, čija je svrha registracija informacija o mjerama prevencije, liječenja, dijagnostike i sanitarne higijene.
Medicinska dokumentacija može biti računovodstvena, izvještajna i računovodstvena. Ambulantna medicinska dokumentacija spada u prvu kategoriju. Opisuje dijagnoze, trenutno stanje pacijenta, preporuke za liječenje.
Uvođenje ažuriranog obrasca
Naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 834 od decembra 2014. odobreni su ažurirani jedinstveni oblici dokumentacije u prometu u ambulantnim medicinskim ustanovama. Takođe navodi kako se popunjavaju.
Ovo je značajan korak ka stvaranju elektronskog medicinskog kartona, jer se uvođenjem jedinstvenih standarda u vođenju evidencije obezbjeđuje međusobni kontinuitet među zdravstvenim ustanovama.
Konkretno, izrađen je obrazac br. 025 / y - "Medicinski karton ambulantnog pacijenta" i detaljno je opisano kako ga treba popuniti. Osim toga, odobren je uzorak kupona pacijenta sa odgovarajućom procedurom punjenja.
Navedenom naredbom ova kartica je dobila status glavne knjigovodstvene medicinske isprave ustanove koja pruža zdravstvenu zaštitu odraslog stanovništva u ambulantnim uslovima.
Koja je razlika od starog oblika?
U novom računovodstvenom obrascu značajno je povećan sadržaj informacija, detaljnije su precizirane popunjene pozicije. U prethodnoj verziji, doktor je mogao da pravi beleške po sopstvenom nahođenju, sada su one objedinjene.
Obavezno unesite sljedeće podatke:
⦁ o konsultacijama užih specijalista i šefa odjeljenja;
⦁ o ishodu sastanka CWC;
⦁ o snimanju rendgenskih snimaka;
⦁ o dijagnostici 10. međunarodne kvalifikacije bolesti.
Za svaku specijaliziranu medicinsku ustanovu ili njen profil strukturni smjer u stomatologiji, onkologiji, dermatologiji, psihologiji, ortodonciji, psihijatriji i narkologiji izrađena je ambulantna kartica. Obrazac br. 043-1/y, na primjer, popunjava se za ortodontske pacijente, br. 030/y je namijenjen za kontrolni karton za dispanzersko posmatranje.
Obrazac broj 030-1/y-02 izdaje se osobama koje boluju od psihičkih oboljenja i zavisnosti od droga. Odobren je Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije iz 2002. br. 420.
Kako se popunjava?
Prilikom prve posjete osobe klinici, registar popunjava podatke na naslovnoj strani. Ali ambulantnu karticu pacijenta mogu popuniti samo ljekari.
Ako pacijent spada u kategoriju federalnih korisnika, uz broj kartice se stavlja "L". Ljekar mora napraviti odgovarajuću evidenciju o svakoj posjeti klinici od strane pacijenta.
Ambulantna kartica odražava:
⦁ kako se bolest odvija;
⦁ koje dijagnostičke i terapijske mjere dosljedno provodi ljekar koji prisustvuje.
Snimak je urađen uredno, na ruskom jeziku, u odgovarajućoj rubrici bez ikakvih skraćenica. Ako je potrebno nešto ispraviti, to se radi odmah nakon učinjene greške i mora biti ovjereno medicinskim potpisom.
Dozvoljeno je koristiti latinicu za pisanje naziva lijekova.
Zdravstveni radnik popunjava prvi list u registru prema podacima iz ličnih dokumenata pacijenta. Grafikoni radnog mjesta i pozicija se snimaju prema pacijentu. Obrazac sadrži upute za popunjavanje svakog odjeljka.
Principi punjenja
Prilikom popunjavanja ambulantne kartice, treba imati na umu neke osnovne principe.
Treba opisati hronološkim redom:
⦁ u kakvom stanju je pacijent došao kod ljekara;
⦁ koje su dijagnostičke i terapijske procedure sprovedene;
⦁ rezultati tretmana;
⦁ okolnosti fizičke, socijalne i druge prirode koje utiču na pacijenta tokom patoloških promena njegovog zdravstvenog stanja;
⦁ prirodu preporuka pacijentu koje se izdaju na kraju pregleda i procesa liječenja.
Doktor se mora pridržavati svih pravnih aspekata prilikom popunjavanja obrasca.
Ambulantna kartica se sastoji od obrazaca na kojima se evidentiraju dugoročni i operativni podaci.
Trajne informacije sadržane na prednjim ljepljivim listovima uključuju:
⦁ informacije kopirane iz ličnog dokumenta;
⦁ krvna grupa sa Rh faktorom;
⦁ informacije o prošlim zaraznim bolestima i alergijskim reakcijama;
⦁ konačne dijagnoze;
⦁ rezultate preventivnih pregleda;
⦁ spisak propisanih opojnih droga.
Operativni podaci se upisuju na uloške, gdje se bilježe rezultati inicijalnog tretmana i sekundarnih posjeta lokalnog terapeuta, ljekara uskog profila i konsultacija sa šefom odjeljenja.
Izvod iz ambulantne kartice
Izvod je ljekarsko uvjerenje o zdravstvenom stanju na obrascu 027/y, koje spada u drugu grupu medicinske dokumentacije. Sadrži podatke o prošlim bolestima tokom ambulantnog liječenja.
Njegova svrha, kao i cjelokupna dokumentacija ove grupe, je provođenje operativne razmjene podataka o zdravlju pacijenata, što pomaže u povezivanju pojedinih faza sanitarnih i preventivnih i terapijskih mjera.
Pacijent može poslodavcu dati izvod radi obavještavanja o ambulantnom liječenju. Ne plaća se, već se iznajmljuje zajedno sa bolovanjem, ako se izdaje na više od mjesec dana.
Ovaj dokument vam omogućava da se oslobodite nastave u obrazovnim ustanovama.
Izvod sadrži podatke o pacijentu, navodeći broj medicinske police, navode njegove pritužbe, simptome bolesti, rezultate medicinskih pregleda i pregleda, kao i primarnu dijagnozu.
Svi podaci moraju u potpunosti odgovarati onima sadržanim u ambulantnoj kartici.
Ekstrakt se može koristiti za prepisivanje daljih medicinskih procedura.
U radu polikliničkog ljekara od velike je važnosti potpunost i ispravnost popunjavanja ambulantne kartice pacijenta, jer upravo ona služi kao dokaz na sudu prilikom razmatranja građanskih i krivičnih predmeta, osnova je za provođenje sudsko-medicinske pregled, služi kao osnova za plaćanje pruženih medicinskih usluga; obračun plaćanja, medicinsko-ekonomski pregled, medicinsko-ekonomska kontrola i ispitivanje kvaliteta zdravstvene zaštite po ugovoru o obaveznom zdravstvenom osiguranju.
Federalni zakon br. 323-FZ od 21. novembra 2011. „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ ne sadrži koncept medicinske dokumentacije. U Medicinskoj enciklopediji pod medicinskom dokumentacijom se podrazumijeva sistem dokumenata utvrđenog oblika, namijenjen za evidentiranje podataka o medicinskim, dijagnostičkim, preventivnim, sanitarno-higijenskim i drugim mjerama, kao i za njihovo uopštavanje i analizu. Medicinska dokumentacija može biti knjigovodstvena i izvještajna, kao i računovodstvena i obračunska. Medicinska dokumentacija sadrži opis stanja pacijenta, njegovu dijagnozu, liječenje i dijagnostičke preporuke. Ambulantna kartica je, možda, centralni primarni računovodstveni medicinski dokument. Dodatne zanimljive informacije ogledaju se u našim drugim člancima: "" i "".
U martu 2015. godine stupila je na snagu nova naredba koja reguliše jedinstvene obrasce medicinske dokumentacije koja se koristi u ambulantnim ustanovama i postupak njihovog popunjavanja. Ovo je značajan korak ka elektronskom medicinskom kartonu, jer se postavljaju jedinstveni standardi za izradu kartona koji će osigurati kontinuitet među medicinskim organizacijama. Riječ je o novoj Naredbi Ministarstva zdravlja Rusije od 15. decembra 2014. br. 834n „O odobravanju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi na ambulantnoj osnovi i postupku njihovog popunjavanja“, kojom je odobren: Obrazac br. 025/y „Medicinski karton pacijenta kome se pruža medicinska pomoć na ambulantnoj osnovi“, postupak popunjavanja obrasca za registraciju br. kupon za pacijenta koji prima ambulantnu njegu i postupak njegovog popunjavanja. Ovim dokumentom je definisano da je „Obrazac računa br. 025/y „Medicinska dokumentacija pacijenta koji prima zdravstvenu njegu na ambulantnoj osnovi“ (u daljem tekstu: Kartica) glavna računovodstvena medicinska isprava medicinske organizacije (druge organizacije) koja pruža medicinsku pomoć. ambulantno zbrinjavanje odrasle populacije (u daljem tekstu: medicinska organizacija). U poređenju sa trenutno poništenim obrascem za registraciju odobrenim Naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 22. novembra 2004. br. 255 „O postupku pružanja primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo na set socijalnih usluge (sa izmjenama i dopunama)“, oblik karte se značajno promijenio, postao je sadržajniji, precizirane su tačke i podtačke koje je potrebno popuniti. Ranije je oblik mnogih unosa bio ostavljen na diskreciju ljekara. Osim toga, postalo je obavezno popunjavanje, na propisan način, konsultacija ljekara specijalista, šefa odjeljenja, podataka o sjednici ljekarske komisije, obračuna rendgenskog zračenja, postavljanja dijagnoze prema MKB-u. 10, i postupak registracije praćenja pacijenata.
U specijalizovanim medicinskim organizacijama ili njihovim strukturnim jedinicama po profilima: onkologija, ftiziologija, psihijatrija, psihijatrija-narkologija, dermatologija, stomatologija i ortodoncija i niz drugih, popunjavaju svoje obračunske obrasce ambulantnih kartica. Na primjer: obrazac br. 043-1 / y „Medicinska dokumentacija ortodontskog pacijenta“, obrazac br. 030 / y „Kontrolni karton za dispanzersko posmatranje“, odobren istom naredbom, obrazac za registraciju br. 030-1 / y- 02 "Kartica psihijatrijske (narkološke) pomoći", odobrena Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 420 od 31. decembra 2002. godine, "Obrazac uloška u medicinskom kartonu ambulantnog (stacionarnog)" pacijent pri korišćenju potpomognutih reproduktivnih tehnologija”, odobren naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 107n od 30. avgusta 2012, itd.
Naslovna strana se popunjava u matičnoj službi kada se pacijent prvi put obrati medicinskoj organizaciji. Naknadne evidencije vode isključivo lekari, medicinski radnici sa srednjom medicinskom spremom, vodeći samostalni pregled, popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku negu na ambulantnoj osnovi. Kartice građana koji imaju pravo na set socijalnih usluga označene su slovom „L“ (pored broja kartice). Kartica odražava prirodu toka bolesti (povreda, trovanja), kao i sve dijagnostičke i terapijske mjere koje provodi ljekar koji prisustvuje, evidentirane u njihovom redoslijedu. Kartica se popunjava za svaku posjetu pacijentu. Provodi se popunjavanjem odgovarajućih odjeljaka. Unosi se vrše na ruskom jeziku, uredno, bez skraćenica, sve potrebne ispravke se vrše odmah, potvrđeno potpisom doktora koji popunjava karticu. Dozvoljeno je zapisivati nazive lijekova na latinici.
Prilikom popunjavanja naslovne stranice koriste se identifikacioni dokumenti, i to: za državljane Rusije - pasoš državljanina Ruske Federacije, za mornara trgovačkog broda - lična karta mornara, za vojnog lica Ruske Federacije - lična karta vojnog lica Ruske Federacije, za stranog državljanina - pasoš ili drugi dokument koji je priznat kao potvrda identiteta u skladu sa međunarodnim ugovorom Ruske Federacije, za izbjeglicu - potvrda o razmatranju zahtjeva ili izbjeglica uvjerenje, za lica bez državljanstva - dozvola za privremeni boravak, dozvola boravka, dokumenti priznati kao lična karta lica bez državljanstva u skladu sa međunarodnim ugovorima Ruske Federacije.
Mjesto rada i pozicija se navodi prema pacijentu.
Popunjavanje ostalih stavki obično nije teško jer postoje tekstualni naznake o njihovoj namjeni.
Elektronski medicinski karton je dizajniran da olakša interakciju između specijalista i medicinskih organizacija, osigura kontinuitet u pregledu i liječenju i pruži priliku za razmjenu iskustava. Trenutno je u toku pilot projekat za njegovo razvijanje i testiranje. Status elektronskog medicinskog kartona kao jedinstvenog dokumenta još nije zakonom utvrđen. Papirna dokumenta se koriste u upravljanju dokumentima.
Nova elektronska usluga je dizajnirana da omogući rutinsko (uključujući arhivsko) skladištenje i pružanje ovlašćenim korisnicima, softverskih usluga i aplikacija operativnog pristupa standardizovanim elektronskim medicinskim dokumentima i informacijama kao delu integrisanog elektronskog medicinskog kartona.
Integrisani elektronski medicinski karton akumulira medicinske informacije primljene od medicinskih organizacija svih nivoa i koje te organizacije daju za čuvanje u njemu.
Izvori podataka za integrisani elektronski medicinski karton su medicinski informacioni sistemi integrisanog elektronskog medicinskog kartona medicinskih organizacija koji podržavaju vođenje elektronskog medicinskog kartona pacijenta, koji sadrži personalizovane demografske podatke i podatke o zdravlju građana, planovima lečenja, recepte i rezultate medicinskih, dijagnostičkih, preventivnih, rehabilitacionih, sanitarno-higijenskih i drugih mjera.
Pored medicinske dokumentacije, integrisani elektronski medicinski karton sadrži integralnu istoriju života pacijenta, uključujući demografske i vitalne podatke, podatke o posetama, hospitalizacijama, hirurškim intervencijama, vakcinacijama, društveno značajnim bolestima, invalidnosti i druge regulisane podatke.
Kako bi se osigurala zaštita ličnih podataka od neovlaštenog pristupa i integriteta prenesenih podataka, dokumenti kao dio integriranog elektronskog medicinskog kartona sadrže elektronski potpis medicinskog radnika i/ili (u zavisnosti od propisa) medicinske organizacije. koji je dao medicinski dokument za upotrebu kao dio integriranog elektronskog medicinskog kartona.
Korisnici Sistema su:
- medicinske organizacije, liječnika (uključujući liječnike privatne prakse) i drugih medicinskih radnika koji su dužni čuvati ljekarsku tajnu i koristiti medicinske podatke iz integriranog elektronskog medicinskog kartona u interesu dijagnosticiranja, liječenja ili prevencije pacijenta (predmet integrirane elektronske medicinske zapis);
- subjekti integrisanog elektronskog medicinskog kartona koji imaju pristup samo svom integrisanom elektronskom medicinskom kartonu;
- druga lica i organizacije kojima se mogu dati obezličeni ili zbirni podaci za potrebe naučnog ili obrazovnog rada, analize ili planiranja zdravstvenih aktivnosti.
Identifikacija i autentifikacija korisnika informacionog sistema vrši se korišćenjem sredstava kvalifikovanog elektronskog potpisa koji funkcioniše u okviru Zajedničkog prostora poverenja. Informacije u ovom odjeljku preuzete su sa web stranice Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.
Zakonodavac ne reguliše konkretan sadržaj svake medicinske dokumentacije. Moraju biti dosljedni, logični i promišljeni. Kako bi se izbjegle "žalbe" nadzornih organa, pritužbe pacijenata su indicirane najpotpunije, koristeći sve karakteristike, detaljno je opisan tok bolesti od trenutka pojave do posjete, osobine života koje doprinose indicira se bolest, opće stanje bolesnika i, posebno pažljivo, stanje bolesnog područja. Dijagnoza se postavlja prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), indiciraju se njene komplikacije i prateće bolesti. Evidentiraju se termini (pregledi, konsultacije), lijekovi, fizioterapija, evidentira se izdavanje potvrde o nesposobnosti za rad, uvjerenja i povlaštenih recepata. Pregled i liječenje moraju biti u skladu sa standardima za pružanje medicinske skrbi za ovu bolest, koje je odobrilo Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije u skladu sa čl. 37 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“, kliničke preporuke (protokoli liječenja) o pružanju medicinske njege koje je razvio i odobrio medicinski stručnjak ne -profitne organizacije (dio 2 člana 76 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“), ispunjavaju kriterijume kvaliteta za popunjavanje odobrene medicinske dokumentacije Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 7. jula 2015. br. 422an „O odobravanju kriterijuma za procenu kvaliteta medicinske pomoći“ ( Od 1. jula 2017. novi kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite, odobreni od Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. jula 2016. br. 520n . Više o tome pročitajte u članku " »
Naime: sve rubrike predviđene ambulantnim kartonom moraju biti popunjene kao poseban dokument, moraju postojati podaci o dostupnosti informiranih dobrovoljnih pristanka na medicinske intervencije, kao i o odbijanju istih, podaci o planu pregleda i liječenja bolesnika, uzimajući u obzir kliničku dijagnozu, stanje bolesnika, karakteristike toka bolesti, prisutnost popratnih bolesti, komplikacije bolesti i rezultate dijagnostike i liječenja prema standardima medicinske njege, procedure za pružanje medicinske nege, kliničke preporuke (protokoli lečenja), informacije o propisivanju i propisivanju lekova u skladu sa utvrđenom procedurom ( Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 20. decembra 2012. br. 1175n „O odobrenju postupka za propisivanje i propisivanje lijekova, kao i obrasce receptura za lijekove, postupak izdavanja ovih obrazaca, njihovo evidentiranje i čuvanje”) i dr.
Kod ponovljenih posjeta bolesnika istim redoslijedom se opisuje dinamika toka bolesti, posebno naglašavajući njene promjene u odnosu na prethodnu posjetu. U ambulantni karton sastavljaju se epikrize prekretnice, unose se konsultacije načelnika odjeljenja, zaključci ljekarske komisije, na primjer, prilikom propisivanja lijekova za medicinsku upotrebu i upotrebe medicinskih sredstava odlukom ljekarske komisije medicinske organizacije ( klauzula 4.7 "Procedura za stvaranje i rad medicinske komisije medicinske organizacije" odobrena naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 5. maja 2012. br. 502n), daju se informacije o pregledu privremene nesposobnosti, dispanzersko posmatranje, informacije o hospitalizacijama i ambulantnim hirurškim intervencijama, o dozama zračenja primljenim tokom rendgenskog pregleda itd.
Stavka 35 služi za evidentiranje epikrize. Treba napomenuti da se izdaje u slučaju odlaska iz područja opsluživanja medicinske organizacije ili u slučaju smrti (posthumna epikriza).
U slučaju povlačenja, drugi primjerak epikrize šalje se medicinskoj organizaciji na mjestu medicinskog pregleda pacijenta ili se predaje pacijentu.
U slučaju smrti pacijenta sastavlja se obdukciona epikriza koja odražava sve bolesti, povrede, operacije i posthumno konačna rubrikovana (podeljena na sekcije) dijagnoza; naznačena je serija, broj i datum izdavanja upisnog obrasca „Liječnički smrtovnik“, kao i svi uzroci smrti koji su u njemu evidentirani.
Svi podaci sadržani u ambulantnoj kartici su medicinska tajna. tj., njihovo otkrivanje nije dozvoljeno, uključujući i nakon smrti osobe, na osnovu dijelova 1, 2, člana 13 Saveznog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja Državljani u Ruskoj Federaciji”. Sama činjenica kontaktiranja klinike odnosi se i na liječničku povjerljivost. U dijelu 4. navedenog člana naznačene su kategorije lica kojima se bez pristanka pacijenta dostavljaju podaci iz medicinske dokumentacije. Treba naglasiti da poslodavci, advokati, notari nemaju pravo da dobiju ove informacije bez pristanka pacijenta. Više o tome pročitajte u drugom članku MEDICINSKO-PRAVNOG FAKULTETA "".
Dio 4 čl. 22 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“, utvrđeno je da pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo da se neposredno upozna sa medicinsku dokumentaciju koja odražava njegovo zdravstveno stanje, na način koji utvrdi nadležni savezni organ izvršne vlasti, i na osnovu te dokumentacije dobija savjete od drugih specijalista.
Pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo, na osnovu pismenog zahtjeva, da dobije medicinsku dokumentaciju koja odražava zdravstveno stanje, njihove kopije i izvode iz medicinske dokumentacije. Osnove, postupak i uslove za davanje medicinskih dokumenata (njihove kopije) i izvoda iz njih utvrđuje nadležni savezni izvršni organ (član 5. deo 22. Saveznog zakona br. 323 „O osnovama zaštite zdravlja državljani u Ruskoj Federaciji"). Još nije odobrena propisana procedura za davanje pacijentu medicinske dokumentacije. Zakonodavac nije utvrdio razloge za odbijanje ili nedostavljanje medicinske dokumentacije pacijentu. Tako je medicinska organizacija dužna da pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku dostavi na uvid medicinsku dokumentaciju. U pisanoj molbi pacijent nije dužan da obrazlaže svrhu zbog koje mu je potrebna medicinska dokumentacija. Zakonom nije predviđena naplata naknade za izradu kopija medicinske dokumentacije, prijava za izdavanje dokumenata mora biti upisana u registar ulazne dokumentacije, a kopije dokumenata koje podnosilac prima u registar izlazne dokumentacije. . Do danas nije predviđena procedura za dobijanje originalne ambulantne kartice.
Zakonski zastupnik pacijenta koji je proglašen poslovno nesposobnim (zbog psihičkog poremećaja) je u zakonu njegov staratelj; priznat kao ograničeno poslovno sposoban - njegov povjerenik (članovi 29, 30 Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zakonski zastupnici maloljetnih pacijenata su njihovi roditelji, staratelji, staratelji. Druga lica mogu dobiti medicinsku dokumentaciju na osnovu punomoći pacijenta. Na osnovu principa razumnosti, rok bi trebao biti do 10 dana, po analogiji sa zakonom predviđenim rokom za zadovoljenje individualnih zahtjeva potrošača. Povreda prava pacijenta u vidu nezakonitog odbijanja ili nedostavljanja pacijentu medicinske dokumentacije može povlačiti ne samo administrativnu, već i krivičnu odgovornost službenih lica. Član 5.39 Zakonika o upravnim prekršajima Ruske Federacije predviđa odgovornost za nezakonito odbijanje da se građaninu na propisani način daju dokumenti, materijali koji utiču na njegova prava i interese, ili za neblagovremeno dostavljanje takvih dokumenata, materijala u obliku novčane kazne. Možemo govoriti io krivičnoj odgovornosti na osnovu člana 140. Krivičnog zakona Ruske Federacije za nezakonito odbijanje službenog lica da dostavi dokumente i materijale prikupljene na propisan način koji direktno utiču na prava i slobode građanina, ili za davanje nepotpunih ili svjesno lažnih informacija građaninu, ako je tim radnjama nanesena šteta pravima i legitimnim interesima građana
Budući da se radi o primarnoj medicinskoj dokumentaciji koja potvrđuje činjenice i događaje koji su sa pravne tačke gledišta bitni, važeći zakon predviđa administrativnu i krivičnu odgovornost u sljedećim slučajevima:
- kršenje pravila za skladištenje, nabavku, računovodstvo ili korištenje arhivskih dokumenata, osim u slučajevima predviđenim članom 13.25. ovog zakonika (član 13.20. Zakona o upravnim prekršajima Ruske Federacije);
- službeno krivotvorenje: unošenje svjesno lažnih podataka od strane službenog lica u službene isprave, kao i unošenje ispravki u te dokumente koje iskrivljuju njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena iz plaćeničkog ili drugog ličnog interesa (u nedostatku znakova). krivičnog djela iz dijela 1 člana 292.1 ovog zakonika) (član 292 Krivičnog zakona Ruske Federacije);
- krađa, uništavanje, oštećenje ili prikrivanje službenih dokumenata, pečata ili pečata, počinjeno iz plaćeničkog ili drugog ličnog interesa (čl. 1. člana 325. Krivičnog zakona Ruske Federacije);
- falsifikovanje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja učestvuje u predmetu ili njegovog zastupnika (član 303. Krivičnog zakona Ruske Federacije).
Također, nepravilno popunjavanje ambulantne kartice nadzorni organ može kvalificirati prema članu 14.1 ili 19.20 Zakona o upravnim prekršajima Ruske Federacije kao kršenje zahtjeva za licenciranje u obavljanju medicinskih djelatnosti.